[특별기고] 오리지날 메디케어와 메디케어 HMO로 바꿀 때의 차이점

오리지날 메디케어와 메디케어 HMO로 바꿀 때의 차이점

특·별·기·고

DATE 09-11-13 16:00

지난 2006년에 처음으로 메디케어 파트 D(Medicare Part D)를 시작하면서 해마다 이맘때면(11월 15일~12월 31일) 많은 메디케어 수혜자들이 기존에 갖고 있는 플랜을 바꾸거나 또는 새로운 약보험을 들게 된다. 여러 종류의 정부보험을 살펴보면 다음과 같다.   1) 주정부에서 하는 메디케이드(Medicaid)만 갖고 있는 경우 2) 메디케이드(Medicaid)와 메디케어(Medicare A, B) 양쪽을 다 갖고 있는 경우 3) 메디케어(Medicare) A와 B를 갖고 있거나 A나 B만 갖고 있는 경우 4) 메디케어 어드밴디지(Medicare Advantage: HMO, PPO)를 갖고 있는 경우   이중 2)번에 해당하는 사람은 보험을 다른 회사로 1년 중 아무 때나 바꿀 수 있기 때문에 시기적인 제한이 없으며, 굳이 HMO나 PPO로 바꾸지 말아야 한다. 이따금씩 메디케이드(Medicaid)와 메디케어(Medicare A, B) 양쪽을 다 갖고 있는 사람이 다른 사람의 잘못된 권유로 HMO로 바꿔 곤란을 격는 경우를 많이 봤다. 이번에는 오리지날 메디케어(Medicare)를 갖고 있을 때와 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)를 갖고 있을 때 어떤 장점과 단점이 있는지 살펴보고자 한다.   ● 오리지날 메디케어 (Original Medicare)   연방 정부에서 운영하는 보험으로 A와 B가 있다. A는 미국에서 10년 이상 세금을 보고해 40점 이상 되면 매달 내는 보험료가 없다. A는 주로 병원에 입원했을 때 쓰인다. B는 매년(2009년 기준) 세금보고시 개인은 85,000달러 이하 부부는 170,000달러 이하면 매달 96.40달러를 내는데, 이는 주로 병원 밖 의사 오피스나 메디컬 기재를 대여할 때 쓰인다. 오리지날 메디케어의 장점은 미 전역 어디서나 쓸 수 있으며 대부분의 의사나 병원에서 이 보험을 받는다. 그리고 의사를 지정할 필요없이 아무 의사나 또는 전문 의사에게 자기가 원할 때 진료받을 수 있다. 단점으로는 메디케어가 허락하는 치료비용 금액의 약 80%만 지불되므로 나머지 20% 본인부담에 관한 택을 받으려면 이 20%에 관한 보조보험(Supplemental Coverage Insurance)을 들어야 한다. Part B의 1년 공제금액은 올해의 경우 135달러이며 일단 이 공제액을 낸 후부터 혜택을 받는다. 또 처방약을 혜택 받으려면 Part-D를 별도로 들어야 한다. 대신 내년에는 텍사스에 50개 보험회사가 Part-D를 취급하는데, 내가 복용하는 약에 대해 모두 혜택을 주는 회사를 고를 수 있다.   ● 메디케어 어드밴티지 (Medicare Advantage)   메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)는 ‘Part-C’라고도 하며 개인회사가 정부 메디케어와 계약을 맺어 정부에서 운영하는 메디케어를 대신 운영, 회사마다 조금씩 다르다. 여기에 들면 일단 오리지날 메디케어는 쓸 수가 없다. 본인부담 공제금액이 대부분 적게 책정되어 있다. 대부분의 메디케어에서 하는 혜택을 주면서 여분으로 월 보험 수수료를 더 내면 제한된 치과 혜택이나 검안과에서 하는 소정의 혜택도 받게 된다. 단점으로는 주치의사가 정해지면 주치의 외 다른 의사에게 진료를 받을 경우 보험혜택을 받을 수 없다. 전문 의사는 해당 주치의사가 허락을 해야 볼 수 있다. 주치의사를 바꾸지 않으려면 나의 주치의사가 이 HMO를 받는지 미리 알아보고 결정해야 한다. 병원도 이 보험을 받는 곳에 입원해야 보험혜택을 받을 수 있다. 그리고 해당 지역을 벗어나면 이 보험은 전국적으로 쓸 수가 없지만, 응급시에는 쓸 수 있다. 메디케어 어드밴티지(HMO)는 대부분 처방약 혜택이 포함되므로 별도로 들 필요는 없으나 본인의 선택이 없어지고 HMO 회사의 것을 자동 갖게 되므로 경우에 따라서는 자기가 복용하는 약의 일부가 해당되지 않을 수도 있다.  미국에서 직장을 오래 다녀서 은퇴 후에도 전 직장을 통해 보험혜택을 받을 경우는 꼭 메디케어 어드밴티지(HMO)를 들기 전에 전 직장보험을 바꾼 후에도 계속 혜택을 받을 수 있는지 문의해야 한다. 대부분의 경우 오리지날 메디케어에서 메디케어 어드밴티지로 바꾸면 전 직장보험 혜택을 잃어버린다. 대부분 한국 간호사들의 가정간호는 오리지날 메디케어를 갖고 있는 환자들에게 해당되므로 이 메디케어 어드밴티지(HMO)로 바꾸면 한국 간호사들의 가정간호 혜택을 받지 못한다. 메디케어 어드밴티지(HMO)를 취급하는 회사가 텍사스에는 AARP, Humana, Aetna, Wellcare, Evercare 등 여러 회사가 있는데, 한인 동포들이 가장 많이 갖고 있는 메디케어 HMO가 AARP의 ‘MedicareComplete’이다. 이것도 텍사스 주에는 여섯 종류가 있으며 각 종류마다 혜택의 차이가 있기 때문에 막연히 다른 사람이 추천하는 것을 들지 말고 각자 형편에 맞는 것을 선택해야 한다. 이 중 어떤 것은 처방약 혜택이 없는 대신 다른 혜택을 더 준다든지, 또는 병원 입원시 입원 1일부터 6일까지 하루 125달러를 본인이 부담 하는 플랜이 있는 가하면, 175달러를 입원 1일부터 16일까지 부담하는 플랜도 있다. 기존의 오리지날 메디케어(Medicare)를 갖고 있는 것과 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)로 바꿀 경우 내게 어떤 점이 이익이 되는 지를 자세히 점검하고 오는 11월 15일부터 12월 31일 사이에 결정을 하되, 되도록이면 11월 중에 해야 내년 1월 1일부터 혜택을 받는데 지장이 없다. 한 번 들었다가 다른 보험으로 바꾸려면 1년 후인 내년 11월 15일까지 기다려야 하므로 심사숙고 한 뒤 바꿔야 한다.   글 | 정용웅 (R.Ph., L.Ac., Ph.D) 서울약국, 동우 한의원 972-263-0123