문답으로 알아보는 메디케어 보험의 바른 이해

문답으로 알아보는 메디케어 보험의 바른 이해

글 | 정용웅 (한의학박사·약사, 서울약국·동우한의원 원장 972-263-0123)

DATE 08-10-31 10:39

1. 메디케어와 메디케이드는 무엇이며 어떻게 다른가? 메디케어(Medicare)는 연방정부에서 수입에 관계없이 65세 이상이나 지체 부자유자에게 주는 건강보험이며 신청은 Social Security Office에서 하는데 해당 지역 사무실을 찾으려면 인터넷 https://secure.ssa.gov/apps6z/FOLO/fo001.jsp에 접속해 zip code를 입력하면 된다. 메디케이드(Medicaid)는 연방정부에서 자금지원을 받아 주정부에서 운영하는데 나이에 관계없이 수입이 적은 사람에게 주는, 보험이 아닌 혜택이다. 신청은 Texas Health and Human Services Commission에서 할 수 있으며 해당 사무실은 인터넷 http://www.hhsc.state.tx.us/medicaid/OfficeLocator.asp에 가면 찾을 수 있다.   2. 메디케어 보험에 가입할 수 있는 자격은? 메디케어(Medicare)는 만 65세 이상으로 미국에서 10년 이상 일하고 세금보고를 하여 40점 이상이거나 특정한 지체 부자유자면 가입할 수 있다. 메디케어(Medicare)는 건강보험이므로 세금 낸 실적이 부족한 사람이나 아예 세금 낸 실적이 없는 사람이라 할지라도 매달 보험료를 내고 살 수 있다. 만약 메디케어 보험을 사려고 하면 Part A 경우 2009년도에는 매달 $443(나이가 65세 될 때에 사면)을 내야 한다. 메디케어 보험에 관해 더 자세히 알고 싶으면 ‘Medicare & You 2009’이라는 정부에서 발행한 책자를 보면 자세히 설명되어 있다.   3. 메디케어 Part A와 Part B의 매달 보험료는? 메디케어 수혜자격이 되는 사람은 Part A의 경우 매달 내는 보험료가 없고 Part B는 매달 보험료를 낸다. 2009년은 부부가 세금 보고시 $170,000/년 이하 또는 혼자 세금 보고시 $85,000/년 이하면 Part B 보험료는 매달 $96.40을 내는데 대부분 이 보험료는 매달 받는 정부 소셜 시큐리티의 돈에서 공제하고 나오기 때문에 많은 사람들이 보험료가 없는 무료인 줄로 잘못 알고 있다.   4. 메디케어는 어떤 종류가 있는가? 정부에서 발행하는 빨간줄과 파란줄이 쳐진 카드에는 Part A와 B만 있는데, 이 외에도 Part C, Part D가 있다.   5. 이것들을 간단히 설명하면? Part A는 병원에 입원할 때와 퇴원 후 재활, 가정간호, 임종시 도와주는 Hospice 등에 쓰인다. Part B는 병원 밖에서 의사에게 진찰받을 때와 통원치료 및 병의 예방에 도움이 되는 혜택에 쓰인다. Part C는 메디케어 어드밴디지 플랜(Medicare Advantage Plan)으로, Part A와 Part B가 포함되어 있는 메디케어와 계약을 맺은 민간업체가 운영하는 보험이다. 이것은 다시 HMO와 PPO로 나눠진다. Part D는 단순히 처방약을 혜택받을 수 있는 보험으로 2006년에 처음으로 시작했으며 내년 2009년에는 텍사스에 53개의 민간 보험회사가 연방정부와 계약을 맺고 있는데 이 중에서 나에게 맞는 회사를 선택해야 한다. 단, 메디케어와 메디케이드를 모두 갖고 있는 사람은 본인이 보험회사를 선택할 수도 있고 만약 본인이 선택을 하지 않으면 메디케어에서 임의로 선택해준다. Part D를 신청할 수 있는 사람은 메디케어 소지자로 Part A나 Part B가 있으면 해당된다. 역시 이는 보험이므로 본인의 의사에 따라 들고 싶지 않으면 들지 않아도 된다. 단, 나중에 들게 되면 매달 내는 수수료가 높아진다.    6. 이들 메디케어는 언제 가입할 수 있는가? 메디케어 보험 신청시기는 자기가 65세 되는 생일이 있는 달을 기준으로 3개월 전이나 생일이 지난 후 3개월 까지인데 이 기간에 가입하지 못하면 그 이듬해 1월부터 3월 사이에 신청해야 한다.   7. 메디케어 Part C·D는 언제 다른 회사로 바꿀 수 있는가? 매년 11월 15일부터 12월 31일 까지 Part C나 Part D를 새로 들거나 기존의 보험회사를 바꿀 수 있다. 메디케이드와 메디케어를 모두 가지고 있으면 1년 중 아무때나 약 보험회사를 바꿀 수 있으나 메디케어만 갖고 있는 사람은 새로운 보험회사로 바꾸기 위해 1년을 기다려야 하는 불편함이 있다. 메디케어는 연방정부가 주관하지만 보험이므로 들고 싶지 않을 때는 들지 않아도 상관없다. 그러나 들어야 할 시기, 즉 만 65세 때 들지 않고 나중에 들면 매달 내는 Part B의 보험료를 정상보다 더 내게 된다.   8. 메디케어로 Part D를 든 사람과 메디케이드로 든 사람의 차이는 무엇인가? 메디케이드로 Part D의 혜택을 보는 사람은 필요시 매달 보험회사를 바꿀 수 있으나 메디케어로 Part D를 든 사람은 매년 한 번 11월 15일부터 12월 31일 사이에 새로 들거나 보험회사를 바꿀 수 있다. 처방약값도 차이가 나는데, 메디케이드로 든 사람은 제네릭(Generic) 약 $1.05, 브랜드네임(Brand-Name) 약 $3.10으로 고정되어 있으나 메디케어로 든 사람들의 약값은 고정되어 있지 않다.   9. 메디케어 Part C에는 어떤 것이 있으며 정규 메디케어와는 어떻게 다른가? 정규 메디케어는 연방정부에서 하는 그대로의 프로그램으로, 주로 80%를 혜택받고 20%는 본인부담이 된다. 그러나 두 번째의 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) Part C라고 불리우는 프로그램은 운영하는 회사에 따라 다르나 소정의 비용으로 병원치료가 가능하다. 정규 메디케어는 약 프로그램인 Part D를 별도로 들어야 하나 메디케어 어드밴티지 프로그램은 대부분 이 Part D가 포함되어 있다. 이 프로그램에 들게 되면 이를 운영하는 보험회사에서 메디케어의 모든 것을 대행하게 되므로 실상 이 프로그램에 들어있는 동안은 정규 메디케어를 쓸 수 없게 된다. 이 메디케어 어드밴티지 프로그램, 즉 Part C에 들면 HMO나 PPO를 선택하게 되는데, 대부분은 HMO다. 텍사스 주에서 현재 들 수 있는 메디케어 어드밴티지 보험회사는 AARP, Aetna, Blue Cross & Blue Shield, FirstCare Advantage, Humana, Physician Health Choice, SecureHorizons, Unicare, Wellcare 등인데, 현재 한인들이 가장 많이 가지고 있는 것이 AARP의 Secure Horizons과 Humana HMO 프로그램이다.    10. 메디케어 Part C는 다시 HMO와 PPO로 나뉜다고 하는데 이들의 차이점은 무엇인가? 메디케어 어드밴티지는 두 가지로 나뉘는데 하나는 HMO(Health Maintenance Organization)이고 다른 하나는 PPO(Preferred Provider Organization)이다. HMO와 PPO가 크게 다른 점은 HMO는 의사가 지정되며 이 지정된 의사만 볼 수 있다. 전문의사는 정해진 의사의 추천에 한해서만 볼 수 있다. 대부분의 경우는 응급시가 아니면 타 지역에서는 쓸 수 없다. 병원 입원시 해당 HMO를 받는 병원에만 입원이 가능하다. PPO는 HMO와 달리 정해진 의사가 없으며 PPO에 들어 있는 의사는 누구에게나 진료를 받을 수 있다. 해당 PPO에 들어 있지 않는 의사를 볼 수도 있으나 조금 비용이 더 들어간다. 전문의사도 정해진 의사가 없으므로 의사의 추천없이 볼 수 있다. HMO 보다는 PPO가 월 보험료가 조금 더 들어간다.   11. 메디케어와 메디케이드 모두를 갖고 있는 사람들이 가끔 이 Part C로 바꿔 HMO에 들어있는데, 이 수혜자들에게 HMO로 바꾸는 것이 더 좋은가? 이들 양쪽 수혜자들은 절대로 HMO나 PPO로 바꿀 필요가 없다. 메디케어와 메디케이드 양쪽을 갖고 있는 사람은 병원이나 의사들이 먼저 메디케어에 청구하고 여기서 처리가 안 된 것은 다시 메디케이드에 청구하게 되므로 이 두 가지만 있으면 다른 보험이 필요없기 때문에 바꿀 필요가 없다. 만약 잘 알지 못하고 HMO에  들었으면 메디케이드를 갖고 있는 사람들은 날짜에 관계없이 아무때나 HMO에서 빠져나올 수 있다.   12. 정규 메디케어를 Medicare Advantage(Part C)로 바꾸고 싶을 때 고려해야 할 점은 무엇인가? 메디케어만 갖고 있는 사람이 HMO나 PPO를 들 때는 자세히 알아보고 과연 기존의 메디케어를 갖고 있을 때와 메디케어 어드밴티지 프로그램(Medicare Advantage: HMO, PPO)으로 바꿀 때 장점과 단점이 무엇인지 따져보고 선택해야 한다. 잘못 판단하면 1년에 한 번 11월 15일부터 12월 31일 사이에만 바꿀 수 있기 때문이다. 즉 1년을 기다려야 한다. 그러니 꼭 심사 숙고하여 보험회사를 정해야 한다.   13. 약 혜택을 받을 수 있는 메디케어 Part D에 가입된 보험회사를 고를 때 어떤 점을 고려해야 하는가? 올해 2008년은 텍사스 주에 Part D에 해당하는 보험회사가 56개 있는데, 내년 2009년에는 53개의 보험회사로 줄어든다. 이들 53개의 보험회사들이 Part D에 의해서 약을 주는 종류가 회사마다 다르므로 이 중 어느 회사의 프로그램이 내가 복용하는 약을 모두 주는지, 또 메디케어와 메디케이드를 모두 갖고 있는 사람은 어차피 보험료를 내지 않으니 상관없지만 메디케어만 갖고 있는 사람은 월 보험료가 얼마이며 1년에 한 번 내는 공제액(Annual Drug deductible)은 어느 회사 것이 제일 좋은지를 조사해봐야 한다. 이들 53개 보험을 보면 어떤 회사는 1년 공제액이 없는 것도 있다. 즉, 현재 복용하고 있는 모든 약에 혜택을 주며 1년 공제액은 없고 매달 보험료가 제일 싼 보험을 선택하는 것이 현명하다. 단, 메디케이드로 Part D에 들어있는 사람은 어느 회사든 상관없이 내가 복용하는 약에 대해 모두 혜택을 주는 보험회사를 선택하면 되지만 한 가지 주의할 것은 이들 보험회사의 매달 보험료가 정부에서 보조해주는 액수보다 많으면 본인이 차액을 지불해야 한다는 것이다.   14. 수입이 적은 사람이 메디케어만 가지고 Part D를 들 때 정부로부터 받을 수 있는 혜택에는 어떤 것이 있는가? 메디케어만 가지고 있는 사람은 Part D 약 프로그램을 들기 전에 내가 정부의 보조를 받을 수 있는지 알아보는 Extra Help를 신청하길 권한다. 수입이 적어서 이 Extra Help에 해당되면 매달 내는 약 보험료, 1년 공제액 등이 면제 또는 할인혜택을 받게 되며, 약을 탈 때 자기 부담금(Co-Payment)이 훨씬 적어진다. Extra Help는 Social Security Office나 인터넷 www.socialsecurity.gov에 가서 ‘apply here for extra help with prescript-xion drug cost’에 들어가 신청한다. 신청시 질문사항을 있는 그대로 적어내면 해당유무를 우편으로 알려오며, 혹 해당이 되지 않더라도 아무런 벌칙이 없으므로 신청을 권한다. 대략 1년 수입이 싱글 $15,600(부부 $21,000) 미만이고 재산(집과 차는 재산 계산에서 제외)의 경우 싱글은 $11,990(부부 $23,970) 미만이면 Extra Help에 해당될 수 있다.    15. Part D 보험회사에서 매달 편지가 오는데? Part D 해당 보험회사에서는 매달 무슨 약을 회사에서는 얼마를 지불했고 본인은 얼마를 냈는지 약 마다 명세서를 가입자들에게 보내주는데, 이는 차후 메디케어만 가지고 있는 사람들에게는 약 탈 때 내는 자기 부담금에 영향을 주지만 메디케이드로 Part D에 들어있는 사람에게는 아무런 영향이 없다. 메디케어로 Part D 약 보험에 들어있는 사람들의 보험혜택을 보면 본인이 내는 금액이 처음 $295(2009년 1년 공제액)까지는 100% 본인부담이며 그 후 약 탈 때 내는 본인 부담금과 회사에서 지불해 주는 약값의 전체 금액이 $2,700(2009년)이 될 때까지 보험회사에서 약값의 75%를 내주고 25%를 본인이 낸다. 이 선을 지나면 다시 $4,350(2009년)까지는 100%를 본인이 부담하게 되며 이 금액($4,350)을 넘을 때 보험에서 95%를 내주고 본인부담이 5%가 된다.  메디케어 Part D 처방약 혜택보험은 약에 관련된 것이기 때문에 누구보다도 약사들이 잘 알고 있다. 그래서 보험선택 전 약사에게 문의하는 것이 가장 정확하고 확실한 정보를 얻을 수 있다. 대부분의 약국에서는 모든 Part D 보험을 받기 때문에 처방전으로 약을 구입할 때 어떤 지정된 약국에서 해야 한다는 법은 없다.